L’UTMJ relais 2023

Nombre de relayeurs

Club / Team
Relayeur 1

*Nom 1

*Prénom 1

*Sexe 1

Homme

Femme

*Date de naissance 1

*Adresse 1

*Code postal 1

*Ville 1

*Pays 1

*Nationalité 1

*Adresse e-mail 1

Téléphone 1

*Portable 1

*Licence FFA Coureur ? 1

Oui

Non

*Numéro de licence FFA Coureur 1

*Joindre un certificat médical 1
Sans licence FFA, un certificat médical d'aptitude à la pratique de course en compétition est requis. Il doit impérativement dater de moins d'un an au jour de la course.

(max file size 512 Mo)

Groupe sanguin du coureur 1

Taille de Tee-shirt 1

*Nom (contact urgence) 1

*Prénom (contact urgence) 1

*Portable (contact urgence) 1
Relayeur 2

*Nom 2

*Prénom 2

*Sexe 2

Homme

Femme

*Date de naissance 2

*Adresse 2

*Code postal 2

*Ville 2

*Pays 2

*Nationalité 2

*Adresse e-mail 2

Téléphone 2

*Portable 2

*Licence FFA Coureur ? 2

Oui

Non

*Numéro de licence FFA Coureur 2

*Joindre un certificat médical 2
Sans licence FFA, un certificat médical d'aptitude à la pratique de course en compétition est requis. Il doit impérativement dater de moins d'un an au jour de la course.

(max file size 512 Mo)

Groupe sanguin du coureur 2

Taille de Tee-shirt 2

*Nom (contact urgence) 2

*Prénom (contact urgence) 2

*Portable (contact urgence) 2
Relayeur 3

*Nom 3

*Prénom 3

*Sexe 3

Homme

Femme

*Date de naissance 3

*Adresse 3

*Code postal 3

*Ville 3

*Pays 3

*Nationalité 3

*Adresse e-mail 3

Téléphone 3

*Portable 3

*Licence FFA Coureur ? 3

Oui

Non

*Numéro de licence FFA Coureur 3

*Joindre un certificat médical 3
Sans licence FFA, un certificat médical d'aptitude à la pratique de course en compétition est requis. Il doit impérativement dater de moins d'un an au jour de la course.

(max file size 512 Mo)

Groupe sanguin du coureur 3

Taille de Tee-shirt 3

*Nom (contact urgence) 3

*Prénom (contact urgence) 3

*Portable (contact urgence) 3
Relayeur 4

*Nom 4

*Prénom 4

*Sexe 4

Homme

Femme

*Date de naissance 4

*Adresse 4

*Code postal 4

*Ville 4

*Pays 4

*Nationalité 4

*Adresse e-mail 4

Téléphone 4

*Portable 4

*Licence FFA Coureur ? 4

Oui

Non

*Numéro de licence FFA Coureur 4

*Joindre un certificat médical 4
Sans licence FFA, un certificat médical d'aptitude à la pratique de course en compétition est requis. Il doit impérativement dater de moins d'un an au jour de la course.

(max file size 512 Mo)

Groupe sanguin du coureur 4

Taille de Tee-shirt 4

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*Portable (contact urgence) 4

L’UTMJ relais 2023

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Inscrivez-vous à l’UTMJ Relais : 175 KM / 7000 D+

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